篇一：医生自查报告及整改措施模板
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医疗质量自查报告及整改措施
根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全 面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：
一、存在问题：
（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病 例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病 例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人 的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的 风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生 素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查 房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低 值耗材等自费项目未签知情同意书。
3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院 号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”
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现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对 医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人 的需求，急救技能尚需要进一步演练。
（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落 实，造成问题长期存在。
二、下一步整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、
质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学
习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主 动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的 实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是 提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、 规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度， 提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制 度的落实。
1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工 作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外， 一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习
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计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善 考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。
3、加强病案质量的管理。
开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查
标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。
4、 根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通
知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期 预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。
（三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的 服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活 动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲 的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚， 受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为 中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学 干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况 进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发 生，同时保证落实知情同意书的签署。
医疗质量自查报告及整改措施（2） 根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科
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室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措 施和具体整改责任落实汇报如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各 项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的 要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查 结果以质量分的形式与绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质 量和医疗安全管理的持续改进。
（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意 识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与 各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度 的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查 结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问 题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士 长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划， 各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一 次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达 95%以上。
（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意 外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
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（四）护理管理方面 （1）护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护 士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、 依法执业。
（2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护 理查房等。按计划认真执行完成。
（3）临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围 手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科 室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
（五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感 染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任， （2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作 计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议， 总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普 遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员
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的医院感染控制和消毒隔离意识 （4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低
了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性 使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管 理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存 和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效 期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使 用和回流市场。
二、存在问题：
（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病 例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付 的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅 限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生 素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间 过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查 房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
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三、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质 量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学 习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主 动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的 实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医 学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质 量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质 量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动 的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强 质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关 法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进 行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要 认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规 选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关 法律法规、核心制度、人员职责，2013 年 3 月份组织一次全员 医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。
加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量 意识、安全意识与防范意识。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这
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项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能 流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通 过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考 核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三 基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务 人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法， 保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫 生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要 将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣 传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自 觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控 制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的 漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精 神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防 用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站
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设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率， 保证合理使用抗。
（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务 水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求， 对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”， 医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为 人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做 一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师 严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、 “以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人， 不谋私利。
2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有 好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。
要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决 不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等 不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下， 发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自 我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现 给患者。
（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生， 营造和谐就诊环境。
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患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊 重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望 早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种 忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先， 医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向 患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印 象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家 属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的 医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人 员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所 以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家 属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交 流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解 甚至引起医疗纠纷。
医疗质量自查报告及整改措施（3） 为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主管部
门与我院签订的《盐津县卫生系统 2014 年综治维目标管理责任 书》之附件《盐津县 2014 年医疗业务管理检查评分标准》，同 时以正在开展的 “六月安全生产月”活动为契机，于 2014 年 6 月 28 日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工 作，现将我院 2014 年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的
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自查整改工作情况汇报如下：
一、存在问题 （一）环境卫生问题: 1、室内卫生方面的问题：
（1）由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽
人意；
（2）留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头柜
角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦 洗不彻底等；
（3）住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识 淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难；
（4）窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积；
（5）院内墙体有小孩乱涂、乱画现象；
（6）部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。
2、室外卫生 （1）一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告；
（2）外挂空调机外壳上清扫周期过长。
（二）消毒方面存在的问题 1、每日紫外线消毒记录登记不及时；
2、个别科室消毒液更换周期过长；
4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂；
5、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手
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消毒剂）制度执行不严；
6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、
氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严；
7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严；
8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁，每日无监测记
录。
（三）医疗文书方面存在的问题 1、处方 （1）处方的后记内容存在有缺项；
（2）个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认；
（3）药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或
不清楚的现象；
（4）处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂
量使用未注明原因和再次签名的现象。
2、病历 （1）病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规
范、签字不及时，质控评分不认真；门诊病历存在不书写或书写 不完整，不规范现象；
（2）病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析， 查房内容分析少，有的像记流水帐；
（3）个别自费用药未签知情同意书；。
（4）在院病人病历摆放顺序不规范。
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3、门诊日志 （1）填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址现象；
（2）有个别医生在填写 14 周岁以下儿童就诊时未在“备注” 栏填写户主姓名；
（3）门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门 诊日志》上标注“疫情已报”，同时有些存在缺少联系方式（电 话号码）。
（四）合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理 等方面的问题：
1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。
2、急救管理制度执行力度不足。
二、整改措施：
(一)加强学习，进一步提高医务人员的业务素质 认真学习 医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各 级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律 法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团 结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业 务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一 位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能 做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要 结合开展“平安医院”、“三好一满意”等活动，提高医务人员 医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医
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务人员的自觉行动。
(二)建立健全规章制度，加强医院管理 健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、
总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要 强化首诊医师负责制、住院医师 24 小时负责制、三级查房制度、 会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等 核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契 机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。
（三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实 1、加强卫 生监督检查力度，切实提升患者就医环境；
2、医务科要进一步 加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量 是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题 除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒；
3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考 核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三 基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行 一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。8 月初， 医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平；
4、加强病案质量的管理 要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法， 保证住院病历的及时归档和安全流转；
5、进一步加强医院感染的监控
..
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫 生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要 将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣 传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自 觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控 制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的 漏报；
6、进一步加强抗菌药物的使用管理 根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精 神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防 用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对门诊医生设 置处方权限，保证制度的落实。提高药敏试验率，保证合理使用 抗菌药。
(四)强化药事会职责，确保病人临床用药安全 医院药事会 要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加 强培训、监督和管理，以保证临床用药 、医用材料及检验试剂 等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反 应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效 期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神药品及麻醉药品管理工 作，保障临床用药安全。
（五）满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的 发生，营造和谐就诊环境。
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患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊 重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望 早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种 忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先， 医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向 患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印 象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家 属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的 医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人 员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所 以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家 属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交 流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解 甚至引起医疗纠纷。
(六)充分利用现有设备，提高诊疗水平 医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备，促进 我院医疗水平的进一步提高，以满足临床医疗需求。医技科室对 现有各种设备应及时进行保养维修，保证正常运转；要操作规范， 确保检查结果准确可靠。对于新购置医疗设备要加强培训，督促 医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途，提高临床诊疗水 平。综合上所述，我院自建院以来在医疗质量工作中围绕“质量、 安全、服务、管理、绩效”作了一些工作，取得了一定成绩，但
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距离行业主管部门的要求还有差距，与兄弟医院相比还有不足， 展望未来，任重而道远。在今后工作中，我们将严格以《XXXXXX 目标管理责任书》之附件《XXXX 县 2014 年医疗业务管理检查评 分标准》为蓝本，认真对照自查自纠，持续质量改进，与时俱进， 开拓创新，加强医疗质量管理，保证医疗安全，不断提升医疗质 量和服务品质，更好地为当地人民群众的健康服务。
篇二：医生自查报告及整改措施模板
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医疗服务自查报告及整改措施
各科室每季度必需考核一次，医务科、护理部每半年必需举办一次全院性 的三基考核，参考率、合格率务必达 95%以上。
(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外损害事件
XX 医院医院
的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
2021 年度医疗服务质量自查报告及整改措施
(四)护理管理方面
依据区卫计委 2021 年度民营医院医疗服务质量检查文件的要求，我
能够严格根据《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护
院对比 2021 年度民营医院医疗服务质量检查标准，对部门和科室进行了 理人员仔细学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。每年
全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如 制定护士在职培训打算，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按打算
下：
仔细执行完成。
一、我院医疗服务质量、安全管理基本状况：
(五)、医院感染管理
(一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了
(1)建立健全了医院感染管理组织。依据国家《医院感染管理方法》，
医疗质量、护理、院感等安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职 我院建立和完善了医院感染质控组织。
责。，定期深入科室进行监督检查，催促核心制度的落实，有效地促进了
(2)医院感染操纵管理组织的工作职责得到了落实。我院依据实际状
医疗质量和医疗安全管理的持续改良。
况和任务要求，每年制定医院感染管理工作打算，做到组织落实、责任到
(二)加强了医疗服务质量和医疗安全教育，使医务人员的安全意识不 人。每年召开医院感染管理睬议，总结近期医院感染管理工作状况，解决
断提高。举办“医疗质量安全〞等培训，对全员进行质量安全教育，加强 日常工作中发觉的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
了法律、法规及规章制度的培训和考核。加强三基、三严的培训与考核，
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1 (3)加强了医院感染管理学问的培训，不断提高医护人员的医院感
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分
染操纵和消毒隔离意识
析少，有的象记流水帐，过于形式化。
(4)仔细开展了医院感染操纵与消毒隔离监测工作，降低了医院感染
2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等
率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各 自费项目未签知情同意书。
科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理方法〞，一做到先领先用，
3、病历均为打印，复制粘贴后未准时查对，姓名、住院号不相符等
有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和 状况照旧存在，字迹潦草，有涂改现象。
回流市场。
(四)个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬〞现象，医
二、存在问题：
疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估量缺乏，
(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全 造成医患沟通不够到位。
意识不够高，对首诊医师负责制、三级医师查房制度、病例商量制度等核
(五)专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急
心制度有时不能很好的落实，病例商量还有应付的状况。患者病情评估制 救技能尚需要进一步演练。
度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前商量或术前小结中，还没
(六)科室管理不够，问题发觉后不能常常性催促整改和落实，造成问
建立起书面的风险评估制度。
题长期存在。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使
三、整改措施：
用不合理，一般感冒也使用抗生素。
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管
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理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用
3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，
与日常医疗工作中，就很难保证质量
以制定奖惩罚法，保证住院病历的准时归档和安全流转。
2 目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理学问，增添质量意
4、进一步加强医院感染的监控。
识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等
章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各 工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能
种法律法规、制度及各级人员职责。要仔细组织学习《医院工作人员岗位 应付。要进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都
职责》、《病历书写规范》、《医疗核心制度》等规定，医务人员务必把 要认识到医院感染操纵的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人操纵
握相关法律法规、核心制度、人员职责，2 加强医务人员的质量管理基本 环节。发挥科室医院感染操纵小组的职责，协作院感办主动开展工作，杜
学问的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
绝医院感染事件的漏报。
(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对
依据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定
于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到 我院具体实施方法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药状况。要进一
的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，给予惩戒。
步落实抗菌药物分级管理制度，，保证合理使用抗生素。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，严厉 考核纪律，
(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要常常对
依据卫生部《医务人员医德规范及实施方法》的要求，对医务人员进
医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
行医德教育。让医务人员明确医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。
篇三：医生自查报告及整改措施模板
玛曲县人民医院 2016年科室管理及医疗医疗技术监管
自查报告
根据省卫计委《关于切实加强医疗机构科室管理及医疗技术 监管工作的通知》甘卫医政发〔2016〕127号文件精神及要求， 我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果 及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完 善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考 核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的 落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有 效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全 意识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并 与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章 制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检 查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中
发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开 科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗 质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计 划，各科室每季度进行质控考核一次。
（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的 意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
（四）护理管理方面 （1）护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织 护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、 守法、依法执业。
（2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、
护理查房等。按计划认真执行完成。
（3）临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对 围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。
各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
（五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院 感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，
（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工 作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会 议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的 带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员 的医院感染控制和消毒隔离意识 （4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低 了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。
加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性 使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由 设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领 取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由 专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。
二、存在问题：
（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病 例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应 付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估， 仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制
度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生
素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时 间过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查 房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、 质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学 习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、 主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目 标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要 学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不 断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立 起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质 量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量 管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首 先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培
训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制 度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、 《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》， 医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2013 年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考 核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的 学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1.医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项 工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能 流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要 通过经济处罚，给予惩戒。
2.要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核 纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三 基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医 务人员的技术水平至关重要。
3.加强病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法， 保证住院病历的及时归档和安全流转。
4.进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境 卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，
要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训 和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要 性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医 院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院 感染事件的漏报。
5.进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知 精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期 预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊 工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏 试验率，保证合理使用抗菌药。
（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服 务水平。
1.根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对 医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”， 医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意 为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立 志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记 《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以 人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成 自己的亲人，不谋私利。
2.院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好
的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。
要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。
决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗 暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情 况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善 于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面 充分地展现给患者。
（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生， 营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被 尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并 渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题 的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满 足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力 充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得 到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使 患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合， 建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可 能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也 是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征 求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。
如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要
了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了 全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：
一、存在问题：
（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、 病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实， 病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术 病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起 书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生 素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过 长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1.病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查 房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2.存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低 值耗材等自费项目未签知情同意书。
3.病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号 不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷 硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不 够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病 人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和 落实，造成问题长期存在。
二、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、 质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的 学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、 主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目 标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量 意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法 律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗 质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意 识。
（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制 度的落实。
1.进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工 作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以 外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2.要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习 计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完 善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。
3.加强病案质量的管理。
开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查 标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。
4.根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通 知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术 期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。
（三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员 的服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活 动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不 傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高 尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以
病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不 谋私利。
（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医 学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等 情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠 纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。
篇四：医生自查报告及整改措施模板
Xxx 医院医疗质量中存在问题及整改措施
一、存在问题：
（一）部分医疗管理制度落实不到位
个别医务人员安全意识不高，对首诊医师负责制、查对制度、病
例讨论制度、会诊制度、转科转院制度、逐级上报制度等核心制度不
能很好的落实。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象
部分科室抗菌药物使用不合理；
围手术期预防用药不合理， 抗生
素使用时间过长。
（三）住院病历书写不规范
部分住院医师病历书写不及时，病程记录中对修改的医嘱、阳
性化验结果缺少分析， 过于形式化。患者知情同意书告知签字不规范，
无患者指印；自费项目未签知情同意书。
（四）存在不合理医疗收费
医疗服务收费检查中， 共查出 30 份病历存在一次性医疗用品使
用、检验、放射等不规范收费、重复收费 3755.6 元。
二、整改措施：
（一）进一步加强医务人员安全教育，提高安全质量意识。
1、针对存在的问题，医院及时开展了以“落实核心制度
强化
责任意识”为主题的活动，组织全院职工进行医疗法律、法规、规章
制度培训学习。要求医务人员必须掌握相关法律法规、 医疗核心制度，
提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
2 、加大监督检查力度，保证核心制度的落实，邀请中附院专家
易华来院讲课， 规范各项核心制度， 加强业务查房和运行病历检查工 作，对查到的问题及时处理，并与科室及个人绩效挂钩。
3 、加强三基训练与考核，由酒泉市医院 120 急救中心分期分批 对全院住院医师进行急救技能强化培训，提高急救能力。
4 、加强病案质量的管理，在全院开展病历书写规范培训，由病 案室质控医师详细讲解病历书写规范和病历检查标准， 提高归档病历 书写质量。
对不按时完成病历的医生按不良行为记录论处， 每份病历 积分 1 分。
5 、进一步加强抗菌药物的使用管理，严格开展抗菌药物临床使 用管理工作，落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，注重监控 围手术期预防用药情况， 将抗菌药物合理应用纳入科室医疗质量考核 内容，保证合理使用抗菌药。
6、全面清理科室收费项目，及时更新物价收费标准，对存在不 规范收费、重复收费、多收费、乱收费现象的科室进行全院通报，并 按照多收取项目价格的 10 倍进行处罚，从科室当月绩效中扣除。
篇五：医生自查报告及整改措施模板
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医疗安全自查报告及整改措施
引导语:医疗安全对于医生护士和病人来讲都是至关重要,来看看下面小编给大家带来关于医疗安全自查报告及整改措施范文。欢迎大家阅读和参考。
医疗安全自查报告及整改措施范文一:
根据县卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的
要求的要求,我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下:
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾:
(一)基础医疗质量管理
1、进一步健全了三级医疗质量控制体系,医疗核心制
度汇编成册下发每位医师,认真组织全体医师进行医疗核心制度的学习考核,特别是首诊医师负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、交接班制度等核心制度,考试成绩85分以上。医院质
量控制部门每月全面对核心制度的落实进行督导检查,对发现的问题进行督促整改,并将检查整改情况进行全院通报,切实提高了医院的医疗质量。
2、认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相
关医疗技术临床应用管理规范,建立医疗技术准入管理制度,加强医疗技术和人员资格准入,建立手术分级管理制度,医疗质量管理委员会对所有手术医师进行考试考核评审后授
予相应的处方权和手术资格,临床工作中严格执行手术范围。
3、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别
的准确性,特别是针对手术病人,建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度,严格落实手术安全核查,进一步完善手术关键流程的患者识别,手术室严格执行护士、麻醉师、手术医师三方核查签字。一年来,业务质量得到很大的提高。
(二)医疗护理文书质量管理
组织全体医师认真学习执行《山东省病历书写基本规范》20XX年版,制定病历书写示例及处罚条例,医院质控科每月进行一至二次的病历质量检查,对检查存在的问题进行督促整改,同时进行全院通报,确保规范化书写病历。在架病历按标准要求书写完成,病房病历按标准及时进行三级评审。1-11月完成归档病案1626份,甲级病历1593份,甲级病历率为98%,无丙级病历,合格率100%。严格病历的复印、调阅制度。落实《处方管理办法》,加强处方规范化管理,提
高处方书写质量,每月质控组随机抽查5天处方,平均合格率为98%,对不合格的予以督促整改。诊断证明书、门诊及
住院科室的各项基础登记也能够按要求书写,符合质量标准
要求。
(三)医技科室质量管理
1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进,注重同临床一线科室的沟通和交流,辅助科室密切配合临床科室。检验科加强实验室生物安全和质量控制,建立了生物安全管理制度,认真落实室内质控,注重检测结果的符合率及准确率的监测,不断增设新项目以满足临床需要。检验科参加的省内室间质评工作,取得优良成绩,其中有五个项目被评定为全省一单通。
2、成立了临床输血管理委员会,严格执行医疗机构临床用血管理工作制度,做到输血适应症明确、输血前检查齐全、输血申请单填写规范、输血记录完整。
3、健全完善了彩超室工作制度、操作规范,严格执行山东省产前超声检查技术规范。
4、加强医疗机构药事管理,推进临床合理用药。落实处方点评制度,建立并有效实施抗菌药物分级管理制度。严格麻醉药品管理,采购、储存、发药流程合理,严格四查十对,年内无差错事故发生。
5、放射科管理到位,规章制度健全,警示标志醒目规范,放射防护和设备性能检测齐全,放射科医师佩戴个人剂量计,按时进行职
业健康查体和剂量检测,职业健康监护、个人剂量检测、培训档案健全完善。
(四)护理质量管理
1、认真贯彻落实《护士条例》,实施护理管理工作。加强基础护理工作,改善护理服务,提高护理质量。加强护理管理人员管理知识培训,更新管理观念,深入理解新医学模式下新的护理质量评审标准。护理部制定了严格细致的质量控制考核体系,坚持每月召开一次护士长例会,组织护理质量委员会成员进行护理质量检查。
2、针对护理人员流动性强,护理队伍年轻的特点,加大业务知识培训,强化护理质量意识和安全意识,规范化护理质量标准真正落到实处,贯彻于护理全程工作。在“五·一二”国际护士节庆祝活动中,全院开展了护理岗位练兵活动,通过技能操作考核和理论考试,决出了优秀护士和技能操作标兵。在市民营医院协会组织的护理大比武活动中,我院获得了全市总分第三名的成绩。通过一系列的比赛,提高
了护理队伍的业务素质,锻炼了护理人员的心理素质。
3、严格执行三查七对,树立以人为本服务观念,把病人的心理需求融入护理管理之中。病房实行责任护理,责任护士为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的护理服务。
4、扎实开展优质护理服务活动,加大对优质护理服务的支持保障力度,在提升患者满意度、和谐医患关系、保障医疗安全等方面取得的明显成效。
二、存在问题:
(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高,对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实,病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全,对手术病人的风险评估,仅限于术前讨论或术前小结中,还没建立起书面的风险评估制
度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理,普通感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理,抗生素应用档次过高,时间过长。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房内容分析少,有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施:
(一)进一步加强质量安全教育,提高医务人员的安全、
质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识
的学习,质量管理知识缺乏,质量意识不强,这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中,就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科,要想提高医疗质量,不但要学习医学理论、医疗技术,还要学习质量管理的基本知识,不断更新质量管理理念,适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识,掌握质量管理方法,才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此,培训全体医务人员质量管理知识,增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设,汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》,医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责,20XX年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关知识的考核,成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习,提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度,保证核心制度的落实。
1、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病
历检查标准,要制定奖惩办法,保证住院病历的及时归档和安全流转。
2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作,这项工作对于提高医疗质量是很好的措施,但是要注重实效,不能流于形式,对查到的问题除了当面讲解以外,对屡犯的一定要通过经济处罚,给予惩戒。
3、要加强三基训练与考核,要不断完善考核办法,严
肃考核纪律,注重考核的实效,不能流于形式。科室负责人要重视三基训练,要经常对医务人员讲三基学习的重要性,保证每月进行一次科内考核,这对提高医务人员的技术水平至关重要。4月底,医务科要组织一次技能考核,提高医务
人员的操作水平。
4、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神,制定我院具体实施办法及奖惩制度,注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度,在门诊工作站设置处方权限,保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率,保证合理使用抗菌药。
5、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫,严格执行各项医院感染管理制度,要将工作做细,不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度,让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性,自觉遵守无菌操作技术,做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责,配合院感办积极开展工作,杜绝医院感染事件的漏报。
(三)进一步加强职业道德教育,切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求,对医务人员进行医德教育。让医务人员明确:“医家首在立品”,医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念,培养谦虚谨慎,不骄不傲的工作作风,立志做一个医德高尚,受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》,要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念,要真正做到将病人当成自己的亲人,不谋私利。
2、院办要制定奖惩措施,保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切,只有端正态度,才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人,病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候,什么场合,不管什么情况下,发生什么事情,都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我,始终保持良好精神状态上岗,把自己阳光的一面充分地展现给患者。
(四)满足患者心理需要,密切医患关系,减少纠纷发生,
营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的,他们需要被关怀,被尊重,被接纳,需要了解他的诊断、治疗信息,需要安全感并渴望早日康复,同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解,予以解决或满足。首先,医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛,主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士,使患者得到一个良好的印象,对医护人员产生信任感和有所依托感,使患者情绪稳定,家属满意放心,在诊治过程中才能主动配合,建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中,可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息,这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通,征求他们的意见,使患者及家属能主动配合,达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划,对他们需要了解的不能满足,也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
医疗安全自查报告及整改措施范文二:
为加强我院医疗质量管理,保障医疗安全,结合行业主管部门与我院签订的《盐津县卫生系统20XX年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县20XX年医疗业务管理检查评分标准》,同时以正在开展的“六月安全生产月”活动为契机,于20XX年6月28日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工作,现将我院20XX年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下:
一、存在问题
(一)环境卫生问题:
1、室内卫生方面的问题:
(1)由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难,不尽人意;
(2)留有部分卫生死角长时间不清理打扫,如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦洗不彻底等;
(3)住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄,随意乱扔垃圾现象突出,给保洁工作带来极大困难;
(4)窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积;
(5)院内墙体有小孩乱涂、乱画现象;
(6)部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。
2、室外卫生
(1)一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告;
(2)外挂空调机外壳上清扫周期过长。
(二)消毒方面存在的问题
1、每日紫外线消毒记录登记不及时;
2、个别科室消毒液更换周期过长;
4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂;
5、查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂)制度执行不严;
6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温
计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严;
7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严;
8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁,每日无监测记录。
(三)医疗文书方面存在的问题
1、处方
(1)处方的后记内容存在有缺项;
(2)个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认;
(3)药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清楚的现象;
(4)处方修改存在未签名并未注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。
2、病历
(1)病历书写质量存在一定问题,如:书写不及时、不规范、签字不及时,质控评分不认真;门诊病历存在不书写或书写不完整,不规范现象;
(2)病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房内容分析少,有的像记流水帐;
(3)个别自费用药未签知情同意书;。
(4)在院病人病历摆放顺序不规范。
3、门诊日志
(1)填写项目不全,特别是家庭地址存在填写大地址现象;
(2)有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在“备注”栏填写户主姓名;
(3)门诊日志上登记的传染病患者在上报后,个别未在《门诊日志》上标注“疫情已报”,同时有些存在缺少联系方式(电话号码)。
(四)合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题:
1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的
现象。
2、急救管理制度执行力度不足。
二、整改措施:
(一)加强学习,进一步提高医务人员的业务素质认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法,学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责,要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任,努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质,应定期组织业务学习、病例讨论,通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能,都能做到对技术精益求精、积极进取,
不断提高技术水平。同时,要结合开展“平安医院”、“三好一满意”等活动,提高医务人员医德水平和人文修养,将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。
(二)建立健全规章制度,加强医院管理
健全制度强化责任,认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机,进一步完善管理制度,加强医院规范化管理。
(三)加大监督检查力度,保证核心制度的落实1、加强卫生监督检查力度,切实提升患者就医环境;2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作,这项工作对于提高医疗质量是很好的措施,但是要注重实效,不能流于形式,对查到的问题除了当面讲解以外,对屡犯的一定要通过经济
处罚,给予惩戒;
3、要加强三基训练与考核,要不断完善考核办法,严肃考核纪律,注重考核的实效,不能流于形式。科室负责人要重视三基训练,要经常对医务人员讲三基学习的重要性,保证每月进行一次科内考核,这对提高医务人员的技术水平至关重要。8月初,医务科要组织一次技能考核,提高医务人员的操作水平;
4、加强病案质量的管理
要进一步健全相关制度及病历检查标准,要制定奖惩办法,保证住院病历的及时归档和安全流转;
5、进一步加强医院感染的监控
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环
境卫生监测等工作上下大功夫,严格执行各项医院感染管理制度,要将工作做细,不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度,让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性,自觉遵守无菌操作技术,做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责,配合院感办积极开展工作,杜绝医院感染事件的漏报;
6、进一步加强抗菌药物的使用管理
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神,制定我院具体实施办法及奖惩制度,注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度,对门诊医生设置处方权限,保证制度的落实。提高药敏试验率,保证合理使用抗菌药。
(四)强化药事会职责,确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行职责,严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》,加强培训、监督和管理,以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全,符合临床使用要求。进一步完善药
品不良反应监测工作,并按时上报。规范药房建设,及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神药品及麻醉药品管理工作,保障临床用药安全。
(五)满足患者心理需要,密切医患关系,减少医患纠纷的发生,营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的,他们需要被关怀,被尊重,被接纳,需要了解他的诊断、治疗信息,需要安全感并渴望早日康复,同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解,予以解决或满足。首先,医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛,主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士,使患者得到一个良好的印象,对医护人员产生信任感和有所依托感,使患者情绪稳定,家属满意放心,在诊治过程中才能主动配合,建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中,可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息,这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通,征求他们的意见,使患者及家属能主动配合,达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流
病情和治疗计划,对他们需要了解的不能满足,也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
(六)充分利用现有设备,提高诊疗水平
医院目前硬件设施基本配备,要充分利用现有的设备,促进我院医疗水平的进一步提高,以满足临床医疗需求。医技科室对现有各种设备应及时进行保养维修,保证正常运转;要操作规范,确保检查结果准确可靠。对于新购置医疗设备要加强培训,督促医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途,提高临床诊疗水平。综合上所述,我院自建院以来在医疗质量工作中围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”作了一些工作,取得了一定成绩,但距离行业主管部门的要求还有差距,与兄弟医院相比还有不足,展望未来,任重而道远。在今后工作中,我们将严格以《盐津县卫生系统20XX
年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县20XX年医疗业务管理检查评分标准》为蓝本,认真对照自查自纠,持续质量改进,与时俱进,开拓创新,加强医疗质量管理,保证医疗安全,不断提升医疗质量和服务品质,更好地为当地人民群众的健康服务。
最后,小编希望文章对您有所帮助,如果有不周到的地方请多谅解,更多相关的文章正在创作中,希望您定期关注。谢谢支持!
篇六：医生自查报告及整改措施模板
医疗质量安全自查报告
20XX 年医疗质量安全自查报告（精选 3 篇） 时光在不经意中流逝，一段时间的工作已经结束了，回顾这段时 间取得的成绩和出现的问题，此时此刻我们需要写一份自查报告了。
但是你知道怎样才能写的好吗？下面是本店铺为大家收集的 20XX 年 医疗质量安全自查报告（精选 3 篇），欢迎阅读与收藏。
医疗质量安全自查报告 1 一、医疗质量管理 我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医。医院 成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导小组，定期抽查处 方、病历，及时反馈相关责任人，对全院医疗质量进行监督。各种单 病重质量控制达到市、区标准。
二、医疗文书 严格遵守《病历书写基本规范》中的各项要求，对于病人做到客 观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书。
三、规章制度 我院完善并实施一系列规章制度，完善各项管理制度，包括十三 项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事件管理制 度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，住院病人住 院期间需提交两证复印件，认真查对，严防冒名顶替。严格掌握入院
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标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格按照标准收治住院，不 随意降低住院指针，不拖延住院日。
我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复认真学 习医保相关政策，并且进行了考核工作，将考核成绩与个人利益分配 挂钩。
四、基本药物制度 对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格按照《基本药物目 录》规定执行。要求每位医师严受执业道德规范，切实做到合理检查、 合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的药品则不用价格高的 药品，切实减轻农民医疗费用负担。药库药品备货达到目录规定的 90%以上。严格控制了处方用药量，住院病人用药不超过 3 日量，出 院病人带药不超过 7 日量，严禁开大处方、人情方和滥用药物，且出 院带药天数不得超过实际住院天数。严格按照规定进行检查，坚决杜 绝一人医保，全家用药的现象。
五、医疗费用控制 我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收 费标准进行收费。狠抓内涵建设，提高服务质量，缩短病人平均住院 日，严格控制住院费用。
六、医疗帮扶 今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医 院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作，对提高一线医疗人员专业 知识水平，完善知识结构，更新最新专业动态，均有很大的帮助。
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七、目前存在的不足 1、由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定 程度上影响了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲不足。
2、高年资中医师对于电脑掌握不佳，未能实现全部电子处方， 对于完善门诊统筹有一定阻力。
3、发现个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合 格，门诊抗菌药物使用比列大于 20%等等。
八、今后努力方向 我院一定以此次医院等级评审暨年度考核为契机，在上级业务主 管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施， 优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术 服务水平。
医疗质量安全自查报告 2 20XX 年第一季度医疗质量自查报告及整改措施根据医疗机构医 疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面 的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如 下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们 制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管 理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深 入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形
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式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理 的持续改进。
（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不 断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科 室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和 考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质 量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找 出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行 质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的.培训与考核，按照年初三基培训考核计划， 各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全 院性的三基考核，参考率、合格率务必达 95%以上。
（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤 害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
（四）护理管理方面 （1）护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长 及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执 业。
（2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查
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房等。按计划认真执行完成。
（3）临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术
期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重 视健康教育工作，制定了健康教育内容。
（五）医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控 制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任。
（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计 划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近 期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问 题，布置下一时期的工作重点。
（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医 院感染控制和消毒隔离意识。
（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医 院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品 的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一 次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证” 齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用 用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。
篇七：医生自查报告及整改措施模板
医疗质量自检自查报告范文（精选 5 篇）
医疗质量自检自查报告范文（精选 5 篇） 时间是悄无声息的，转眼间，岁月匆匆，一段时间的的工作告一 段落了，回顾这段时间的工作，收获了许多，也知道了不足，不妨坐 下来好好写写自查报告吧。好的自查报告都具备一些什么特点呢？下 面是小编帮大家整理的医疗质量自检自查报告范文（精选 5 篇），供 大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
医疗质量自检自查报告 1 我们是医务工作者，是白衣天使，以后工作中要拥有一颗爱岗敬 业的心，要有始终如一的踏踏实实的工作。在从现在做起，从自身做 起。也认识到要重视医疗质量,我作为住院医师结合自己情况现总结如: （1）要做到病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的 学习.改正不足.字写的不好,要练字. （5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、 肾功能、和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小 节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡 讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院 感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注 意事项。
（12）严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。以后要加强对卫生 法的学习。
（13）加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献. 回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不 按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小 事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。其实，要医疗安 全并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工 作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处， 只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生。
医疗质量自检自查报告 2 一、医疗质量管理 我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医。医院 成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导小组，定期抽查处 方、病历，及时反馈相关责任人，对全院医疗质量进行监督。各种单 病重质量控制达到市、区标准。
二、医疗文书 严格遵守《病历书写基本规范》中的各项要求，对于病人做到客 观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书。
三、规章制度 我院完善并实施一系列规章制度，完善各项管理制度，包括十三 项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事件管理制 度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，住院病人住 院期间需提交两证复印件，认真查对，严防冒名顶替。严格掌握入院 标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格按照标准收治住院，不 随意降低住院指针，不拖延住院日。
我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复认真学 习医保相关政策，并且进行了考核工作，将考核成绩与个人利益分配 挂钩。
四、基本药物制度 对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格按照《基本药物目
录》规定执行。要求每位医师严受执业道德规范，切实做到 合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的药品
则不用价格高的药品，切实减轻农民医疗费用负担。药库药品备货达 到目录规定的 90%以上。严格控制了处方用药量，住院病人用药不超 过 3 日量，出院病人带药不超过 7 日量，严禁开大处方、人情方和滥 用药物，且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格按照规定进行 检查，坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。
五、医疗费用控制 我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收 费标准进行收费。狠抓内涵建设，提高服务质量，缩短病人平均住院 日，严格控制住院费用。
六、医疗帮扶 今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医 院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作，对提高一线医疗人员专业 知识水平，完善知识结构，更新最新专业动态，均有很大的帮助。
七、目前存在的不足 1、由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程 度上影响了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲不足 2、高年资中医师对于电脑掌握不佳，未能实现全部电子处方，对 于完善门诊统筹有一定阻力。
3、发现个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格， 门诊抗菌药物使用比列大于 20%等等。
八、今后努力方向 我院一定以此次医院等级评审暨年度考核为契机，在上级业务主 管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施， 优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术 服务水平。
医疗质量自检自查报告 3 为了进一步提高本单位的管理水平，保证人民群众用上安全有效 的药品，根据县药监局的文件要求，为了抓好药房规范化管理的工作，
我们依照(药品管理法实施条例)和(药品经营质量管理规范)等有关文件 要求认真进行了自查自纠。现将有关情况报告如下：
一.基本情况 我院位于 xx 县 xx 乡 xx 村，是一家公办的非营利性医疗机构，承 担着全乡 6000 多人口的疾病防控，健康教育及基本医疗服务，药品使 用范围严格按照“基本药物目录”和“省补目录”的相关规定和制度 实施。我院自成立以来即秉承一切以病人为中心的服务理念，坚持诚 信为本，依法经营优质优价的办院原则，无药品违法经营行为，所经 营药品无质量事故发生。药房在岗执业人员一人主要从事药品质量管 理，验收及日常养护工作。药房使用面积为 40 平方米布局合理，设备 完善达到了药品分类存储的要求。成立了以院长为组长的规范化管理 小组，制定了各种规章制度，不断加强学习培训，提高了药房管理人 员的素质。坚持依法经营，加强内部管理，建立了药品管理的长效机 制，确保了药品质量，为保证患者安全有效用药做出了积极贡献。
二.主要实施过程和自查情况 1.加强管理我院成立了以院长为组长的药品管理领导小组，明确 各人员的职责，制定了规章制度，使我院的药品质量管理工作做到了 有据可依，有章可循。
2.加强教育培训提高药品从业人员的整体素质。
3.依据相关要求我院增加了药品货柜，冷藏柜等设施，药房地面 平整，门窗严密，阴凉通风，基本符合相关要求。
4.严把药品购进关，认真执行网上招标采购的相关规定，确保采 购药品的合法性，与供货单位签订了质量保证协议书，药品购进凭证 完整真实，严把药品采购质量关。附供货企业详细情况表：
5.认真抓好药品的养护严格按药品的理化性质和存储条件进行存 放，确保药品质量完好。
6.特殊药品严格按照相关规定管理，严格核对资料后发放。
7.药房严格按照有关法律法规和本院的质量管理制度进行销售活 动，认真核对处方和药品的规格，有效期，服用方法，注意事项及患 者姓名等必要信息确保药品准确付给，符合相关规定，建立完整的购
销记录。
8.对药品不良反应发生情况进行跟踪检测，一旦发现及时上报国
家药品不良反应监测网并及时追回药品对患者进行跟踪服务保证药品 安全有效及患者的用药安全。
三.一直以来在药监局的关怀指导下 经过全体职工的共同努力完善了药品质量管理体系，加强了自身 建设，经过自查认为基本符合药品主管部门的规定条件，但仍有不足 之处，在以后的工作中尽量做到完美无缺，尽善尽美，为 xx 的父老乡 亲用上安全药，有效药，放心药而努力奋斗。
医疗质量自检自查报告 4 1、健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任 为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质 量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系，强化职能科 室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩 大院质量控制和医务科职能，设立医院质量与安全管理小组，科室设 质控小组。
2、医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指 导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，考核组每个月定 期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计 划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行 部门与监管部门交叉协调管理机制。
3、健全医疗质量管理组织：医疗质量管理与安全、药事管理、医 院感染、病案管理、输血管理、和护理管理小组等每季度召开会议研 究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
4、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识， 营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入 全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。
5、强化“三基、三严”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组 织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、 影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓
好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床 技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和 医患沟通能力。
6、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的'核心制度， 完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全 医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗 事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防 范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。
7、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门 高度重视急诊科护理管理、医院感染控制等工作以及其他重点部门科 室（门诊、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划 和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、 有监控记录。
8、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格 医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术 风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技 术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。
9、应用蒙医诊疗技术项目标准化 按医疗科学管理手段指导制定患者的医疗诊疗方案，规范临床医 疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。
10、医院感染工作的管理。我院成立了医院感染管理小组，全面 负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责 人。医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度 和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施， 定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测 医疗质量自检自查报告 5 为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合县卫计局对我院 医疗质量工作检查结果我院组织了相关人员对再次对我院的医疗质量 管理工作展开自查，现就存在问题及下一步整改措施陈述如下：
一、存在问题：
1、对新的医疗质量检查标准理解欠缺 全院在医疗质量管理中未完全使用质量管理工具，PDCA 在医疗 质量管理中的运用率不高，对统计分析无柱状图、鱼刺图等，不能充 分体现数据变化。
2、消防工作有待进一步加强 消防安全监督管理部门监管不到位，部分干粉灭火器未定期检查， 检查后未及时记录在案，消防知识消防意识有待于进一步提高。
3、医疗质量管理有待于进一步强化 （1）、核心制度及病历书写规范执行力度有待加强，部份人员对 核心制度掌握和理解不够，不能熟记核心制度。
（2）、手术管理较差，对非计划再次手术的相关知识培训欠缺， 对急诊手术管理欠缺，“三步核查”未完全落实到位。
（3）、医务科、护理部等对相关科室的监管痕迹不足。
（4）、对急诊病人的转诊流程不明确，缺乏急诊急救设备，相关 人员急救技能较差。
（5）、未建立高风险诊疗项目目录，对本院高风险项目认识不足。
对从事高风险项目的从业人员未进行授权。
4、医院感染管理工作仍需加强 （1）、手卫生培训有待加强，无培训计划，工作人员对七步洗手 法掌握不牢，手卫生宣传图少。
（2）、院感检测计划无针对性，对重点环节、重点部门的风险评 估不完善。
（3）、实验室个人防护设备缺乏，无洗眼器，标识不全，有职业 暴露风险，对职业暴露随访认识不到位。
5、临床药事管理仍需要进一步加强 （1）、毒麻药品管理工作有待提高。毒麻药处方不规范，未按规 定登记，毒麻药品管理人员无资质，毒麻药保管处安全设施欠缺。
（2）、抗生素使用不合理现象比较明显，无抗菌素分级使用目录；
无医生培训、考核记录，无医生抗菌药分级使用授权，围手术期预防， 使用抗菌药不符合规定；抗菌药物使用比例超标。
（3）、有无适应症用药，处方调剂审核有漏签，对处方的合理用 药点评能力较低。
6、辅助检查及实验室检查 （1）、实验室检查项目不能完全满足危急性况下的诊断所需。
（2）、实验室内质量控制项目不全 （3）、做有创检查前未向患者充分说明，并征得患者同意答案认 可。
二、整改措施 1、建立健全规章制度，加强医院管理 健全制度强化责任，认真落实各级查房制度，报告制度等。临床 科室要强化首诊医师负责制、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨 论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。进一步完善管理制度，加 强医院规范化管理。
2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实 （1）、加强卫生监督检查力度，切实改善患者就医环境。
（2）、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项 工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形 式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚， 给予惩戒。
（3）、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核 纪律，注重考核的实效，不定期对科室人员进行抽问式检查。科室负 责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证 每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
（4）、加强病案质量的管理 要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证 住院病历的及时归档和安全流转。
（5）、进一步加强医院感染的监控 要进一步在医院感染病例监 测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行 各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医 院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染
控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科 室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感 染事件的漏报。
3、进一步加强抗菌药物的使用管理 （1）、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知 精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用 药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对医生设置处方权限， 保证制度的落实。保证合理使用抗菌药。
（2）、严格按照《毒麻药品管理办法》加强毒麻药品管理，药事 管理委员会不定期对毒麻药品管理进行检查。
（3）、强化药事管理委员会职责，确保病人临床用药安全医院药 事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加 强培训、监督和管理，以保证临床用药、医疗材料等质量合格、安全， 符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。
规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。
4、满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营 造和谐就诊环境 医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向 患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象， 对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放 心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。
篇八：医生自查报告及整改措施模板
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医疗质量自查报告及整改措施
根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全 面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：
一、存在问题：
（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病 例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病 例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人 的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的 风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生 素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查 房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低 值耗材等自费项目未签知情同意书。
3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院 号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”
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现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对 医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人 的需求，急救技能尚需要进一步演练。
（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落 实，造成问题长期存在。
二、下一步整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、
质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学
习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主 动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的 实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是 提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、 规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度， 提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制 度的落实。
1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工 作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外， 一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习
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计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善 考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。
3、加强病案质量的管理。
开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查
标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。
4、 根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通
知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期 预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。
（三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的 服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活 动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲 的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚， 受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为 中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学 干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况 进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发 生，同时保证落实知情同意书的签署。
医疗质量自查报告及整改措施（2） 根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科
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室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措 施和具体整改责任落实汇报如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各 项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的 要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查 结果以质量分的形式与绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质 量和医疗安全管理的持续改进。
（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意 识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与 各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度 的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查 结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问 题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士 长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划， 各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一 次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达 95%以上。
（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意 外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
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（四）护理管理方面 （1）护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护 士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、 依法执业。
（2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护 理查房等。按计划认真执行完成。
（3）临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围 手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科 室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
（五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感 染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任， （2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作 计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议， 总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普 遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员
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的医院感染控制和消毒隔离意识 （4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低
了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性 使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管 理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存 和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效 期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使 用和回流市场。
二、存在问题：
（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病 例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付 的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅 限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生 素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间 过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查 房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
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三、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质 量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学 习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主 动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的 实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医 学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质 量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质 量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动 的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强 质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关 法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进 行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要 认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规 选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关 法律法规、核心制度、人员职责，2013 年 3 月份组织一次全员 医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。
加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量 意识、安全意识与防范意识。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这
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项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能 流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通 过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考 核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三 基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务 人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法， 保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫 生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要 将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣 传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自 觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控 制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的 漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精 神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防 用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站
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设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率， 保证合理使用抗。
（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务 水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求， 对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”， 医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为 人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做 一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师 严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、 “以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人， 不谋私利。
2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有 好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。
要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决 不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等 不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下， 发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自 我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现 给患者。
（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生， 营造和谐就诊环境。
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患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊 重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望 早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种 忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先， 医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向 患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印 象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家 属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的 医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人 员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所 以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家 属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交 流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解 甚至引起医疗纠纷。
医疗质量自查报告及整改措施（3） 为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主管部
门与我院签订的《盐津县卫生系统 2014 年综治维目标管理责任 书》之附件《盐津县 2014 年医疗业务管理检查评分标准》，同 时以正在开展的 “六月安全生产月”活动为契机，于 2014 年 6 月 28 日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工 作，现将我院 2014 年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的
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自查整改工作情况汇报如下：
一、存在问题 （一）环境卫生问题: 1、室内卫生方面的问题：
（1）由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽
人意；
（2）留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头柜
角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦 洗不彻底等；
（3）住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识 淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难；
（4）窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积；
（5）院内墙体有小孩乱涂、乱画现象；
（6）部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。
2、室外卫生 （1）一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告；
（2）外挂空调机外壳上清扫周期过长。
（二）消毒方面存在的问题 1、每日紫外线消毒记录登记不及时；
2、个别科室消毒液更换周期过长；
4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂；
5、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手
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消毒剂）制度执行不严；
6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、
氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严；
7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严；
8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁，每日无监测记
录。
（三）医疗文书方面存在的问题 1、处方 （1）处方的后记内容存在有缺项；
（2）个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认；
（3）药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或
不清楚的现象；
（4）处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂
量使用未注明原因和再次签名的现象。
2、病历 （1）病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规
范、签字不及时，质控评分不认真；门诊病历存在不书写或书写 不完整，不规范现象；
（2）病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析， 查房内容分析少，有的像记流水帐；
（3）个别自费用药未签知情同意书；。
（4）在院病人病历摆放顺序不规范。
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3、门诊日志 （1）填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址现象；
（2）有个别医生在填写 14 周岁以下儿童就诊时未在“备注” 栏填写户主姓名；
（3）门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门 诊日志》上标注“疫情已报”，同时有些存在缺少联系方式（电 话号码）。
（四）合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理 等方面的问题：
1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。
2、急救管理制度执行力度不足。
二、整改措施：
(一)加强学习，进一步提高医务人员的业务素质 认真学习 医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各 级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律 法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团 结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业 务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一 位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能 做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要 结合开展“平安医院”、“三好一满意”等活动，提高医务人员 医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医
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务人员的自觉行动。
(二)建立健全规章制度，加强医院管理 健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、
总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要 强化首诊医师负责制、住院医师 24 小时负责制、三级查房制度、 会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等 核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契 机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。
（三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实 1、加强卫 生监督检查力度，切实提升患者就医环境；
2、医务科要进一步 加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量 是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题 除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒；
3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考 核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三 基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行 一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。8 月初， 医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平；
4、加强病案质量的管理 要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法， 保证住院病历的及时归档和安全流转；
5、进一步加强医院感染的监控
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要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫 生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要 将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣 传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自 觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控 制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的 漏报；
6、进一步加强抗菌药物的使用管理 根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精 神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防 用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对门诊医生设 置处方权限，保证制度的落实。提高药敏试验率，保证合理使用 抗菌药。
(四)强化药事会职责，确保病人临床用药安全 医院药事会 要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加 强培训、监督和管理，以保证临床用药 、医用材料及检验试剂 等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反 应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效 期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神药品及麻醉药品管理工 作，保障临床用药安全。
（五）满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的 发生，营造和谐就诊环境。
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患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊 重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望 早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种 忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先， 医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向 患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印 象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家 属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的 医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人 员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所 以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家 属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交 流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解 甚至引起医疗纠纷。
(六)充分利用现有设备，提高诊疗水平 医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备，促进 我院医疗水平的进一步提高，以满足临床医疗需求。医技科室对 现有各种设备应及时进行保养维修，保证正常运转；要操作规范， 确保检查结果准确可靠。对于新购置医疗设备要加强培训，督促 医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途，提高临床诊疗水 平。综合上所述，我院自建院以来在医疗质量工作中围绕“质量、 安全、服务、管理、绩效”作了一些工作，取得了一定成绩，但
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距离行业主管部门的要求还有差距，与兄弟医院相比还有不足， 展望未来，任重而道远。在今后工作中，我们将严格以《XXXXXX 目标管理责任书》之附件《XXXX 县 2014 年医疗业务管理检查评 分标准》为蓝本，认真对照自查自纠，持续质量改进，与时俱进， 开拓创新，加强医疗质量管理，保证医疗安全，不断提升医疗质 量和服务品质，更好地为当地人民群众的健康服务。
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